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典型病例

峰回路转---不一样的昏迷

作者:王彦 来源:原创 发布时间:2017-05-27 16:59:21 浏览次数:
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有一天病房来了一位外地女性患者,68岁,突发言语不利13小时,意识障碍4小时来院。既往高血压病、右踝骨骨折、左侧股骨远端骨折钢板固定;诊断抑郁症三年。

    入院当时查体:浅昏迷,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,疼痛刺激可见双下肢回缩,双侧巴士征中性,余查体欠合作。血压100/70mmHg,心率50/分,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少量湿性罗音,律齐,腹膨隆,叩诊鼓音明显,左膝关节发红肿胀,双下肢无指凹性水肿。

    患者急性起病,接诊医生首先考虑急性脑血管病,头颅CT排除出血,因患者体内有钢板,不能行头颅核磁共振检查,所以颅内是否有新发梗死灶不能明确。当时接诊医生请我查看病人,我发现病人的查体有不支持血管病的部分。因为如果患者突发昏迷,急性起病,如果是脑血管病,神经科定位一般是颈动脉系统大血管病变或是后循环脑干部分病变引起,可是患者的局灶体征都不支持血管病。

    根据病史我考虑代谢性脑病可能性大。急查的血指标低钠(108mmol/l,正常120-135mml/l),血磷酸激酶高(5095,正常值200u/l以下),询问病史,家属说家里是外面做外卖烙饼的,屋外有煤火,又急查碳氧血红蛋白指标,回报正常,但脱离环境已经较长了。现在明确诊断有一定难度,嘱先对症处理。但患者入院后两小时逐渐清醒,血钠还没有纠正,所以大家讨论后都认为暂考虑一氧化碳中毒可能性大,继续完善其它内科检查排除其他脑病。

    病人清醒了,肢体活动自如,一般情况较好,因患者是外地自费人员,病情好转两天后即转出了监护室。转出后病人一般情况尚可,因有抑郁症病史,请心理科会诊,加用氟西汀及奥氮平,病人病情平稳。

    戏剧性的变化发生在患者转出去第三天的夜间,患者再次突发呼吸困难伴意识障碍,夜班值班医生迅速将患者再次转入重症监护室,给予插管上呼吸机等一切抢救处理,一晚上的处理后后患者生命体征尚平稳。

    早晨管床医生让我再查看一下病人,我还没走到病人床前,夜间值班的医生就快速走过来,面色虽然蜡黄,但却非常兴奋的告诉我说:“主任,我知道这个病人是什么病了,她应该是甲减危象。所有的阳性体征都支持。她入院后一直有顽固性低钠,心律还慢,血压还低,戏剧性的意识障碍都可以解释,甲状腺功能测定的血我已经让追结果了”。

    两小时甲状腺结果回报甲状腺功能指标异常减低,支持甲减危象。请内分泌科会诊,给予激素及甲状腺素片等治疗,病人快速脱离呼吸机,恢复迅速,转内分泌科继续治疗。

  这个病人有她的特殊性,病人从没做过甲状腺方面的检查,甲减病人的浮肿脸面没有,皮下及脏器的水肿不明显,总之与我们平时比较典型的甲减病人表现有出入。

    对于一个以突发昏迷为表现就诊于神经科的疾病,我们经常会往神经科疾病上面想,当然需要鉴别昏迷的疾病医生也都会想到并给予检查,只是这个病人甲状腺功能的血指标医生开晚了两天,又赶上周末结果也回报晚了,病人如果不发生再次的昏迷,就会给我们的诊断带来了一些挑战。好在我们的值班医生能在患者病情危重的情况下,不只是单纯的处理突发情况,还能在处理问题时去动脑筋想问题,最后能在短时间内给予明确诊断,让病人迅速恢复正常。这是一名优秀医生的素质,不仅历练了自己,也丰富了自己。

    我们科室除了普通病房的工作外,还要肩负神经重症病房的工作,这个病例出现以后,大家迅速学习了甲减危象的病因病理及临床表现和处理,分析次病人再次昏迷为本身呼吸有些费力,家属抗抑郁药物对于呼吸的抑制,导致患者血二氧化碳储留而昏迷,血气检查结果支持这个分析判断。我们科室的每位医生都足够优秀,能撑起担子,我为我有这样的团队而骄傲,我因我们团队中每一位成员的优秀而欣慰。

    对于病人而言,因我们的优秀,让困扰病人三年的舌大感、皮肤干燥、腹胀、腹痛、便秘及进食差以及抑郁症等表现也最终被诊断明确,我们再次体会做为医生的自豪。

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顺便介绍一下这个疾病

    甲状腺功能减退,是由于甲状腺素缺乏,机体代谢活动下降所引起的临床综合症,成人后发病的称为“成人甲减”,重者表现为粘液性水肿,故又称为“粘液性水肿”,昏迷者称“粘液性水肿昏迷 ”,胚胎期或婴儿期发病者,严重影响大脑和身体生长发育,成为痴呆侏儒,称“呆小病”或者“克汀病”。


临床表现主要表现为:


1、代谢减低:甲减危象患者代谢减低主要表现为皮肤干燥、毛发稀疏、声音嘶哑、胫前非可凹性浮肿、舌大、跟腱反射弛张期延迟等。


2、精神异常:甲减危象患者可出现嗜睡、精神活动缓慢、记忆力减退、认知功能紊乱、癫痫、抑郁、淡漠、昏睡、木僵、昏迷等精神异常症状。


3、低体温:几乎所有的甲减危象患者都表现低体温,80%的甲减危象患者的体温低于35.5摄氏度,虽然体温低,但是患者并没有寒颤。


4、心血管异常:甲减危象时患者心血管异常可出现舒张压升高,收缩压下降,脉压差低。


5、呼吸系统:甲减危象患者常出现呼吸抑制,可导致肺泡低通气并进展到低氧血症,最终导致二氧化碳麻醉和昏迷

6、胃肠道反应:不少甲减危象患者可出现厌食、恶心、腹痛、便秘、腹胀,部分患者吞咽困难伴随会厌反应延迟等胃肠道反应。


7、感染:甲减危象患者感染以肺部为多见,其次为泌尿系感染。老年患者对感染的反应差,缺乏机体对感染出现的发热、出汗、心率快、白血病升高等反应。

  以上就是针对甲减危象的7个临床表现的介绍,广大患者现在对甲减都比较清楚了,希望通过阅读之后能够对您有所帮助,对于甲减我们一定要注意异常变化,及时的去正规的医院进行治疗。

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不一样的昏迷峰回路转的结局,只是因为医生的每次努力。医生学无止境,医生在工作中对于疾病知识的不断探索永远在路上!